Tumor ocular metastásico

Resumen

El carcinoma metastásico del ojo es considerado la neoplasia maligna que más frecuente se encuentra de forma intraocular. Solo cerca del 10 % de las personas que tienen una o más lesiones metastásicas intraoculares son detectadas clínicamente antes de la muerte. A menudo, el carcinoma metastásico ocular es diagnosticado por el oftalmólogo ante la presencia de síntomas oculares. Las lesiones están localizadas con preferencia en coroides. Nos motivo a realizar la presentación de este caso la presencia de lesiones intraoculares múltiples tumorales metastásicos en un paciente cuyo síntoma de presentación fue la disminución de la agudeza visual.
Palabras clave: Neoplasia/intraocular, lesiones metastásicas, diagnóstico.
Los pacientes con diagnóstico de lesiones tumorales intraoculares pueden tener un origen primario o aparecer de forma secundaria a una neoplasia en otro órgano o tejido.1
El carcinoma metastásico del ojo es considerado la neoplasia maligna que más frecuente se encuentra de forma intraocular. Microscópicamente las lesiones metastásicas intraoculares son demostrables al menos entre un 5 y un 10 % de los individuos.2

Esto significa que del 1 al 2,5 % de la población con cáncer, presenta un carcinoma metastásico al menos en un ojo en el momento de la muerte y cerca del 10 % de las personas que tienen éstas se detectan clínicamente antes de la muerte. Es obvio que el principal factor de riesgo para la ocurrencia de carcinomas metastásicos en el ojo es la historia de un cáncer primario.3

En la mujer, la lesión primaria que más lo provoca es el cáncer de mama y en el hombre lo es el de pulmón. En el 2,5 % de los individuos es la manifestación ocular una de las formas de presentación de la lesión tumoral.4,5

El hecho de encontrar en la consulta un caso con metástasis oculares múltiples y bilaterales llevó a realizar una amplia revisión del tema y la presentación del caso ilustrado.

Presentación del caso

Datos generales:

• LAHC.
  
• HC: 61376.
  
• Edad : 42 años.
  
• Raza: negra.
  
• Sexo : masculino.
  
• Hábitos tóxicos: fumador.
  
• Antecedentes patológicos personales: sano.

Ingresa en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" en mayo de 2004 por presentar tos húmeda, más frecuente en la mañana, expectoración amarilla verdosa, decaimiento, disnea de esfuerzo y dolor en hemitórax izquierdo. El examen físico arrojó murmullo vesicular y vibraciones vocales disminuidas, asociada a matidez en un tercio inferior de hemitórax izquierdo, se interpreta en esta ocasión como un derrame pleural izquierdo y se comienzan las investigaciones que arrojan los siguientes resultados:

• Serología: no reactiva.
  
• Glicemia: 4,2 mmol/ L.
  
• Creatinina: 130 µmol/ L.
  
• Colesterol: 4,5 mmol/ L.
  
• VSG: 30 mm/ h.
  
• Ácido úrico: 300 µmol/L.
  
• Hemoglobina: 132 g/L.
  
• Radiografía de tórax: derrame pleural que ocupa dos tercios inferiores del pulmón izquierdo.
  
• Estudio citológico del líquido pleural: lesión papilar que corresponde con mesotelioma pleural.
  
• TAC de mediastino: derrame pleural izquierdo con atelectasia de pulmón de ese lado, no adenopatías mediastinales.
  
• Broncoscopia: tráquea y carina normales.
  
• Árbol bronquial derecho: no se explora.
  
• Árbol bronquial izquierdo: la carina que divide ambos lóbulos se encuentra engrosada, presencia de pliegues que confluyen hacia ambos sistemas bronquiales. Engrosamiento de aspecto tumoral de bronquio de lóbulo superior izquierdo con marcada disminución de la luz sangrante .

Es interconsultado con oftalmología por disminución de la agudeza visual.
Examen oftalmológico.

• Agudeza visual sin corrección: OD 0.3 OI 0.1
  con corrección: OD +1.00- 0.50 ×90° 1.0
                          OI+1.00                      0.2
• Tono ocular: 1 9 mm /Hg en ambos ojos.
  
• Anejos: normales.
  
• Segmento anterior: normal.
  
• Medios : transparentes.
  
• Fondo de ojo: OD: papila normal, vasos normales, en retina media y periférica múltiples formaciones nodulares con alteraciones pigmentarias. Mácula sin alteración. OI : papila normal, vasos normales, presencia de formaciones nodulares múltiples cercanas al área macular donde se observa levantamiento seroso de la misma.
  
• Oftalmoscopia indirecta: en ambos ojos se observan formaciones nodulares múltiples, profundas, de color amarillento en toda la retina media y periférica con severas alteraciones del epitelio pigmentario de la retina en ojo izquierdo amplio desprendimiento de la mácula con presencia de exudados duros (ver figuras 1,2,3 y 4).

Fig. 1. Ojo derecho.

Fig. 2. Ojo derecho.

Fig. 3. Ojo izquierdo.

Fig.4. Ojo izquierdo.

• Gonioscopia: se observan todas las estructuras del ángulo camerular, pigmento grado 2.
  
• Angiografía fluorescencia: relativa hipofluorescencia de las lesiones en los tiempos iniciales y una hiperfluorescencia en los tiempos tardíos.

Comentario

A menudo, el carcinoma metastásico ocular es diagnosticado por el oftalmólogo quien es consultado por presencia de síntomas oculares. El principal síntoma ocular lo constituye la visión borrosa o distorsionada, el cual puede estar presente en uno o ambos ojos en dependencia de la lateralidad; el dolor no es un síntoma frecuente excepto en pacientes con tumor intraocular extenso y marcado deterioro visual, frecuentemente asociado a un desprendimiento de retina buloso y un glaucoma secundario.

El 1 % de estos pacientes cursa de forma asintomática y se encuentran las lesiones de forma incidental en un examen oftalmológico de rutina.

Con más frecuencia estas lesiones se localizan en coroides, pero también puede estar infiltrado el iris, el cuerpo ciliar, el nervio óptico, la retina y el vítreo.6,7
La principal asociación sistemática en pacientes con carcinomas metastásicos oculares es el cáncer extraocular primario y los tumores metastásicos en otros órganos.

En cada paciente que tenga sospecha de un carcinoma metastásico debe evaluarse minuciosamente cualquier evidencia clínica de cáncer extraocular antes de la biopsia tumoral o cualquier tratamiento ocular.

En una paciente femenina sin historia de cáncer primario y sospecha de carcinoma metastásico en examen de mama, una mamografía debe ser lo primero en realizarse. En hombres sin historia de cáncer primario y en mujeres sin evidencia de cáncer de mama un chequeo radiológico abdominal y torácico (TAC y RMN) deben realizarse.

Conclusiones

El papel del oftalmólogo en pacientes portadores de carcinomas metastásicos diagnosticado en los ojos es establecer el diagnóstico, trabajar en las modalidades de tratamiento en vistas de preservar la visión o restaurarla en los casos posibles y evaluar el estatus del tumor intraocular antes y después del tratamiento. Los oftalmólogos deben trabajar como parte de un grupo formado por internistas, oncólogos y terapistas de radiación para asegurar el cuidado óptimo de los pacientes que tienen carcinomas metastásicos en los ojos.